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医学论文:叶天士治疗女科病的临床思路及用药特色
作者:管理员    发布于:2020-12-26 02:33:20    文字:【】【】【
摘要:叶天士,名桂,号香岩,不仅长于温病治疗,对于女科病治疗亦颇有建树。《临证指南医案》卷九详细记录了其调治女科病的临证心得

 叶天士,名桂,号香岩,不仅长于温病治疗,对于女科病治疗亦颇有建树。《临证指南医案》卷九详细记录了其调治女科病的临证心得,颇具特色。本文将基于卷九相关医案,对叶氏治疗女科病的临床思路及用药特色进行总结探讨。

  1、 女科调经,治则先立

  叶氏认为女科病多倍于男子,而胎产调经为主要[1]432。《素问·上古天真论》曰:“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”是以天癸如期而至、任脉通调、太冲脉充盛,乃月事如期之要素。女科调经,当思路明晰,先立治则,如此方能纲举目张。叶氏认为女子诸疾与奇经八脉密切相关,提出女子以肝为先天,调经当重调肝,并重视培补脾胃之气,对于久病者还适时应用络病治法,现具体介绍如下。

  1.1 、女科诸疾,首重奇经:

  女子胞,乃经水外达之通路,亦是孕育胎儿之地,属奇恒之府。督、任、冲脉皆起于胞中,其中督脉为“阳脉之海”,其分支从脊柱里面分出,属肾;任脉调节全身阴经,为“阴脉之海”;冲脉通行上下,能调十二经脉气血,故称“血海”。其余阳维维于阳,阴维维于阴,带脉则约束诸经。奇经八脉,尤其是督任冲三脉除调节十二经脉气血,还能加强十二经脉间的联系。当十二经脉气血充盛则泻入奇经以备用,气血匮乏则由奇经溢出补充其不足。加之其走行与女子胞、肝肾等密切相关,故女科病与奇经八脉密不可分,调治女科疾病当从奇经八脉入手。

  八脉隶乎肝肾。正如叶氏言:“经水必诸路之血贮于血海而下,其不至崩决淋漓者,任脉为之担任,带脉为之约束,刚维跷脉之拥护,督脉以总督其统摄。”[1]437其认为经水是诸络之血汇集血海而下,血海即冲脉,男子以藏精,女子以系胞,故女科诸疾,不孕、经不调都乃冲脉病变。并在此基础上提出:“冲脉为病,男子内疝,女子瘕聚。夫曰结曰聚,皆奇经中不司宣畅流通之义。”[1]468如调经案载谢某,三十,月经后期,诊见能食不运,溏泄,小腹疼痛,时有胃气上逆,呕逆肠鸣反酸,叶氏以其属八脉奇经交病,用人参、茯苓、艾叶、香附、苁蓉、骨脂、肉桂、当归、鹿角霜、小茴香、紫石英调补奇经。其不以月经后期为气滞,而从奇经八脉论治,其临床治疗思路可窥见一斑。

叶天士治疗女科病的临床思路及用药特色

  1.2 、女子以肝为先天,调肝贯穿终始:

  叶氏提出女人以肝为先天也[1]432,且认为“女科杂症,偏于肝者居半”。女子经孕产乳都以血为用,而肝可贮藏血液和调节血量,负责调节外周血量并分配到身体各部。故肝血不足、肝不藏血或肝失疏泄时,冲脉血量不足,可致月经过少甚至闭经。叶氏在治疗妇科病时注重调肝,尤注重疏肝,在多个方剂中加入疏肝理气之药;在疏肝时又不忘固护脾胃;泻肝火又不忘佐以温中行气之药,防药物过于寒凉致血液凝滞。

  同时女子象坤属阴,阴性凝结,易于怫郁,情怀不畅反过来影响肝气畅达,导致气血阻痹,从而影响血海气机之畅达而成月经失调、乳癖、症瘕之疾。如愁郁气血滞案中载:“怀抱不畅,致气血不和;情怀少欢悦,多愁闷,郁则周行之气血不通,而脉络间亦致间断蒙痹。”[1]420因肝肾隶于奇经八脉,气血不能循序在脉道流行,气血瘀滞阻痹于脉道,叶氏认为此类病症日久失治必致瘕聚痃痞之累。

  叶氏善用疏肝理气之药物进行条畅情志,重视对气机的疏通,还原肝的调达之性。同时叶氏使用的方剂中理气药物多于活血药物,并在方中加入少量补血补气药,这样逐邪有力,宣通有源[2]。然情志因素导致之女科诸疾,不能专恃疏肝调肝之药投用,还当开怀心胸,畅达情志,才是长久之道。正如其所言:“内损情怀少畅,非偏寒偏热可以攻病。开怀安养为宜,勿徒恃药。”[1]427

  1.3 、调经务使脾胃充健,中流砥柱先立:

  着重胃气以治疗月经疾病是叶天士治疗妇科疾病、调理月经的又一特色[3]。脾胃为气血生化之源,为人体之中流砥柱。脾为戊土属阴主升,胃为己土属阳主降,脾升胃降间形成了中焦的气机流转,建立了机体的营养输布网络。女子以血为用,月水如期而下,除奇经八脉的作用,还有赖气血充沛。正如张景岳言:“月经之本,所重在冲脉,所重在胃气,所重在心脾生化之源。”[4]

  叶氏重视培补后天脾胃之气,认为女科用药要避免寒凉消导,亦要避免滋腻,妨碍胃口。其认为:“凡经水之至,必由冲脉而始下,此脉胃经所管,医药消导寒凉,不能中病,反伤胃口,致冲脉上冲,犯胃为呕。”[1]468因曰:“大凡药饵,先由中宫以布诸经,中焦为营气之本,营气失养,旋转自钝。”[1]349对经不调伴见脾胃虚弱者,要从恢复中焦正常生理入手,通补阳明以使脾胃充健,以患者坤土阳和旋转,知味纳谷为佳兆,如此经水自然化之有源。

  女科用药多从补肾养血入手,药物都偏滋腻。若冀药力充分吸收,必赖脾胃运化周转。对脾胃虚弱者,不应以滋腻药物直投呆补,还当顾虑其吸收,毕竟增谷喜食才能颐养脾胃,从而使气血生化有源。如朱案诊见呵欠烦倦,秋深进食略有恶心,至今月经停闭,叶氏以“夫冲任血海,皆属阳明主司,见症胃弱,此阴柔腻滞当停,以理胃阳为务”[1]424,从建立中焦之气治疗。此外其在用阴柔腻滞之品时亦会适当配伍,兼顾脾胃运化。如使用熟地时,用砂仁拌炒,就是在补肾养血之时,照顾脾胃,便于吸收。此外,培补脾胃之气也可充养奇经。以冲脉隶于阳明,阳明胃虚衰,则冲脉匮乏,月经乏源。正如叶桂言:“冲脉即血海,隶于阳明胃脉。”[1]439其次阳明闭藏与阖降失司,易出现冲脉失摄与上逆之变。若无阳明胃土的阖降之性制约,则或“冲脉为病,逆气而里急”,或脉虚不摄,崩中漏下,变生诸奇经病症。故调经务必重视充健脾胃,恢复脾胃的中流砥柱作用。

  1.4 、女科久病入络,实当泄,虚当补:

  络脉具有加强表里两经、脏腑官窍之间联系及渗灌气血以濡养全身的作用。女科诸疾,初结在经在气,久则入络入血,而成痛经及症瘕之疾。叶氏有言:“痛久在络,凝聚成形。”[1]469络血不行常道下注冲脉,则衍变为经闭、积聚之疾,故其有言:“络血不注冲脉则经阻,气攻入络,聚而为瘕乃痛。”[1]467当用活血通络兼行气之法治之。如医案载:“某,心下有形不饥,经水涩少渐闭,由气滞渐至血枯,左右隧道不行,大便坚秘不爽。当与通络。”[1]426

  然络病分虚实两端,叶桂认为,凡痛证,初起在气者,伤经,当以治气、理气为主;久病在血者,伤络,当以治血、活血为先。久病之人必伤及脉络,“络虚”以致气血流行不畅、阴血暗耗,失其气血濡养功能。络病日久,营卫失常,气血阴阳不足,气虚不能充养,血衰不能滋养,阴虚络道涩滞,阳虚络失温运,故形成胞络瘀阻的病理基础。故女子经水不利属血络虚滞者,当予以通补络脉。如调经案载:“肝逆犯胃,奇络虚滞。鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴、生杜仲、茯苓,用紫石英一两煎汤,煎药。”[1]468

  1.5 、经病衍生它变,急当治其标:

  仲景有“经为血,血不利则为水”之论。经停日久常致水肿,乃经不调之变证。叶氏对于经闭致肿者,用行气利湿佐活血化瘀药以气血水同治。如顾某诊见经闭腹满,腰部以下尽肿,食后肿胀尤甚,大便溏泄,叶氏认为此非胎气“方书谓先经水断而后肿胀者,治在血分”[1]425,药以生白术、厚朴、腹皮、茺蔚子、椒目、稆豆皮以达血水同治。

  此外,闭久亦可成劳,法当以养血和营为主。如“少年形色衰夺,侧眠咳血,天柱骨垂,经水已闭,归芪建中汤去姜”[1]428;然有经闭日久,血痹成劳,痹阻气分者,叶氏以此病乃由乎阴阳并损,营卫循行失度所致[1]427,除外和营卫,还当宣通,以鹿角、桂枝、当归、茯苓、炙草等药调治。更有闭久成蛊者,乃劳伤日久未愈,身体虚弱,正气亏极,不能推动血液正常输布运行,血液停聚而成瘀血,瘀血日久而成干血[5]。叶氏治疗此类疾病以活血化瘀,疏肝行气为主。如“某,经闭腹胀,渐成蛊。香附、木香、青皮、乌药、赤芍、五灵脂、延胡、当归、郁金”[1]426。

  2、 遣方用药,依理论治

  叶氏调经卷用药颇具特色,强调专药专用,提出奇经八脉用药,并在调补肝肾时慎用刚烈之品,选用柔阳之药。同时提出女科络病用药原则,在天人相应观指导下,灵活应用经方、时方进行化裁。

  2.1 、专药专用,归入奇经:

  叶桂认为奇经八脉用药应有别他脏,当有专药治之,方能药至病所,效如桴鼓。其认为草木药饵,总属无情,不能治精血之惫,当以血肉有情之品充养通补奇经[6]。正如其言:“芪术守补,不能入奇经,无病用之,诚是好药,藉以调病,焉克有济?”[1]438“刚如桂、附,柔如地、味,皆非奇经治法。”[1]432

  当然,奇经八脉同肝肾具有一定程度上的联系。其认为:“夫奇经肝肾主司为多,而冲脉隶于阳明。”[1]435因此叶氏在治疗方面重视调补肝肾在其中的作用,或以血肉有情之品以充养,取其通补奇经之功[7]。叶氏以鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、枸杞子、沙苑子、菟丝子等补益肝肾之品为主,同时善用血肉有情之品填肾精,常用龟版、鳖甲、牡蛎、龙骨等介类潜阳,以填精补健,潜阳固摄[8]。叶桂认为鹿性阳,入督脉;龟体阴,走任脉。鹿茸、鹿角霜、鹿角胶三者又同中有异,其中鹿茸壮督脉之阳,鹿霜通督脉之气,鹿胶补肾脉之血。对于冲脉病症,叶氏则认为紫石英有镇收冲脉之功。

  奇经八脉用药多是血肉有情之品,属王道用药,临床使用需要一定的时间积累方能显效。如其所述:“柔剂阳药,通奇脉不滞,且血肉有情,栽培身内之精血。王道无近功,多用自有益。”[1]32

  2.2、 柔阳之药,远刚用柔:

  叶氏认为“柔剂阳药,通奇脉不滞,且血肉有情,栽培身内之精血。”其深谙肝之生理特性,以“肝血阴虚,木火内寄,古人温养下焦,必佐凉肝坚阴”[1]422。肝为刚脏,相火内寄,故临床用药喜柔忌刚。叶氏又指出:“肝脏相火内寄,病来迅速,皆动极之征,为肝用太过,宜制其用。”[1]421正因肝内寄相火,故治疗久虚之人,用药温养下焦时,多兼顾这一生理特性,加入凉肝坚阴之药,譬如其常用的黄柏、白薇、知母等。正如其所言:“甘辛润补肝肾,不与燥药,以肾恶燥,肝忌刚也。”[1]433对于女科病属阴虚风阳动者,其以参、附、姜、桂劫阴,故将炙甘草汤去桂枝、生姜,加入牡蛎、浮小麦等味,成纯甘之剂,避免气辛助阳生风。

  2.3 、善用经典,不执成方:

  叶氏广拜名师,熟谙经典,师古而不泥,善用经方、时方。其医案中多次使用桂枝汤、黄芪建中汤、炙甘草汤、逍遥散、归脾汤、四君子汤等。叶桂认为建中汤药性甘温,可用于治疗虚劳之疾,对经不调兼脾胃虚弱者,常用当归建中汤、黄芪建中汤养血和营。如病者见脉弱无力,发热汗出,久咳形冷,减食过半,叶氏认为其属内损成劳,不当以寒凉药物清热治嗽,而以桂枝,生白芍,炙甘草,枣肉,饴糖,归身建立中焦之气,养血和营[1]428。治疗月经失调兼寒热错杂者,其常用安胃理中丸去黄柏、细辛,此乃乌梅丸之变剂;经闭伴见水肿则用牡蛎泽泻散以导湿[1]425。

  叶氏亦善用局方、时方进行化裁。如治疗经水来迟案,病者但见腹痛而无下坠之感,以逍遥散减去守中之白术、甘草,添郁金、香附、神曲以流通气血;对经闭见寒热时作、便溏腹痛者,以加味逍遥散去寒凉之山栀进行调治。对脾胃阳虚致经闭者,善用四君子汤、二陈汤等化裁以培养中土之气。如病者因胃阳失运,气滞不宣而致经闭恶心呕吐,则以二陈汤为主方加减,以和中焦之胃阳,宣通气滞。

  2.4 、络病用药,味必兼辛:

  五脏皆具络脉,久病入络,治络乃治本之法。女科病久入络,亦分虚实两端,然其药味选择必具辛味,或以辛香,或以辛润,取其味辛能行能窜之意。叶氏认为药味非辛香无以入络,辛味药治疗可疏通阳气,恢复肾络之功,则肾气化复常得血气濡。通络之药,其多用当归、小茴香、五灵脂、桃仁、延胡索、木香、苏梗等味,并认为当归加小茴香通肝脏脉络之阳,且辛散以益肾。叶氏在通络之余,还喜用益母草、茺蔚子、山楂协同活血化瘀。

  女科病同其他内伤杂病一样,初为气结在经,久则血伤入络。然正如叶氏所言,久恙必入络,但络主血,药不宜刚。络实当泄,但大凡络虚,通补最宜。肝络虚病,治以辛润甘补忌酸。营络虚损者,当治以辛甘润补;甘缓治虚,佐以辛润镇摄。叶氏在治疗络虚之证时,多选用枸杞子、沙苑子等药味配伍当归、小茴香等,以填实络脉,枸杞温润,入肝络,可补虚损也。

  2.5 、结合时气,三因制宜:

  人与天地时气相参,感受岁气之不同,会产生相应变化。春夏阳气发泄,气血趋于体表;秋冬阳气收藏,气血趋向于内。人体亦与之相应。四季时令各有不同,时邪致病时,叶氏会根据季节主气的不同,分时治病[9]。故其在调经时,往往结合天人相应观与患者具体体质,进行个体化治疗。如当大气泄越之时患崩漏之疾,叶氏以“脾胃主令,岁气天和,保之最要”[1]438。故其结合天时岁气,嘱患者早晨通阴理奇经,午后天气炎热,气随汗泄,则以清暑益气之品来顺应时令,扶养生生。同时,根据脏腑所主时辰之异,药物不同的特性,其对服药时间也进行了区分。其认为疾病戌亥时加剧者,当属肝肾司令,从肝肾病论治[1]431。对于崩漏之证,早进清补柔剂,夕用通固下焦冲任[1]439。对于摄纳下焦之药于早服,而纯甘清燥于暮进,所谓填实在下,清肃在上是也。

  3 、小结

  纵观叶氏医案,奇经八脉调治思想贯穿全篇。且其十分重视肝在女子生理病理方面的作用,临床治疗确立了相应治则治法。他提出重视脾胃、女科病络病治法也对后世妇科调经产生了重要影响。此外天人相应观、药物服用择时观也在其医案中得到多处体现,这一点需为我辈所学习借鉴。放眼当下,随着时代进步妇科疾病日益复杂,其学术思想对于指导临床辨证用药仍具有重要意义,值得临床医生深入研究。

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